Inschrijfformulier LegendFalls 12

Op 9, 10 en 11 november vindt de twaalfde editie van Legendfalls plaats op het terrein 'kamphuis Ahoy' in Den Hout / Oosterhout.
Vanaf vrijdag 16.00 ben je welkom en om 20.00 trachten wij tijd-in te gaan. Tijd-uit is zondag tussen 14.00 en 15.00 uur.

Betalen kan op het volgende girorekeningnummer: 5880779 o.v.v. ‘Let loose the legend' / [naam deelnemer] t.n.v. Stichting Synthal te Valkenswaard.
De datum van ontvangst van de betaling geldt als de datum van inschrijving.

Vul onderstaand formulier in om je in te schrijven voor Legendfalls.

 

Naam: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoonnummer: *
E-mail adres: *
 
Geboortedatum: * (dd-mm-jjjj) *
 * Personen onder de 18 jaar alleen in overleg met de organisatie
 
Ik kom als: *
 
  (t.b.v. een nachtregister voor geval van calamiteiten)
 
 
 
 
Eten
Ik wil vrijdag: *
Ik wil zaterdag: *
Daarbij wil ik: *
 
 


Eigenverklaring

  1. Ik zal mijn meegebrachte wapen(s), schilden en overige uitrusting onderwerpen aan de veiligheidskeuring van Legendfalls. Mochten deze niet veilig worden bevonden, dan zal ik ze niet gebruiken op het evenement.
  2. Ik zal geen wapens/voorwerpen die wettelijk verboden zijn en/of verdovende middelen (drugs, sterke drank) meenemen en/of gebruiken.
  3. Wanneer door mijn toedoen eigendommen van Stichting Synthal, Legendfalls en/of eigendommen van derden beschadigd raken, zal ik dit meteen melden aan de organisatie van Legendfalls.
  4. Ik speel onder alle omstandigheden voor eigen risico. Ondergetekende is verantwoordelijk voor eventuele extra onkosten en/of schade veroorzaakt aan derden door ondergetekende.
  5. Ik zal mij houden aan de regels en richtlijnen van het speelterrein. Deze kunnen, indien nodig, worden nagevraagd bij de organisatie.
  6. Legendfalls is niet aansprakelijk voor ongevallen en/of verlies, breuk of diefstal van persoonlijke eigendommen en acties van derden.
  7. Legendfalls mag ten allen tijde beslissen om iemand zonder opgave van reden te (laten) verwijderen van het terrein.
  8. Stichting Synthal geeft geen geld terug na inschrijving en betaling.
    Dit door de gemaakte kosten. Uitzondering door ziekte of sterfgeval in overleg met Stichting Synthal.


Medische Verklaring

 
Naam Huisarts: *
Telefoonnummer Huisarts: *
Bij ongevallen waarschuwen: *
Telefoonnummer: *
 
 
Ik neem de volgende medicamenten:
Ik ben allergisch voor:
Bloedgroep (indien bekend):
Ik heb last van de volgende verschijnselen:



Anders:
 
Ondergetekende verklaart deze eigenverklaring zonder voorbehoud en naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum:
Naam deelnemer: